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老人ホームに関するお問合わせ

「老人ホームに関するお問合わせ」以外のお問合せは、「その他のお問い合わせ」からお願い致します。

  • 以下の項目にご入力のうえ、【確認するボタン】を押してください。
  • 以下印は必須項目となります。
  • 最適な施設をご紹介するため、ご入居を検討されている方のお身体の状態やご予算、入居希望地域についても必ずお答えください。
  • STEPSTEP 1/4

    相談される方 ※資料郵送先になります

    お名前

    姓 名 

    フリガナ

    セイメイ

    メールアドレス
    確認のためもう一度
    電話番号
    郵便番号
    ご住所
    都道府県
    市区町村
    市区町村
    丁目番地
    丁目番地
  • STEPSTEP 2/4

    ご入居を
    予定されている方

    お名前

    姓 名 

    フリガナ

    セイメイ

    ご相談される方とのご関係
    ご入居者の今いる場所
    年齢
    要介護度
    認知症の有無

    同時にご入居を
    予定されている方

    お名前

    姓 名 

    フリガナ

    セイメイ

    ご相談される方とのご関係
    ご入居者の今いる場所
    年齢
    要介護度
    認知症の有無
  • STEPSTEP 3/4

    予算時期地域等の
    ご希望

    入居金予算
    月額利用料予算
    入居希望時期
    入居希望地域 第一希望
    入居希望地域 第二希望
    入居希望地域 第三希望
    入居希望地域 第四希望
    入居希望地域 第五希望
  • STEPSTEP 4/4

    その他の情報

    お問合わせ内容
    個人情報の取扱いについて

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    個人情報の取扱いについて をご確認いただき、下記の「個人情報の取扱いについてに同意します」にチェックを入れ、【確認するボタン】を押して入力内容をご確認ください。

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